Nachdem nun ein wenig Routine in mein Tun hier in Malawi eingekehrt ist, möchte ich meinen typischen Arbeitstag bei Ärzte ohne Grenzen in Blantyre beschreiben.

So früh und abrupt wie die Sonne abends untergeht, so zeitig geht sie auch auf und weckt mich lange bevor es eigentlich nötig wäre. Also bleibt mir genügend Zeit aufzustehen und die Morgentoilette zu erledigen. Ich sollte eigentlich ausreichend frühstücken, denn tagsüber kommt man eher selten zum Essen, aber so früh muss ich mich echt dazu zwingen. Am Anfang vergesse ich auch hin und wieder meine Tablette zur Malariaprophylaxe einzuwerfen.

Den Weg zum Krankenhaus kann ich zu Fuß gehen. Der Wachmann oder die Wachfrau, die tags wie nachts unser Grundstück und Haus bewachen, öffnet mir nach der formelhaften Begrüßung „Goodmorninghowareyou – thankyoui’mfinehowareyou“ das eiserne Tor zur Straße und schon marschiere ich auf dem entweder staubigen oder schlammigen Fußweg neben der durchlöcherten Straße den knappen Kilometer bis zum Krankenhaus.

Das Queen-Elizabeth-Hospital in Blantyre ist das größte Krankenhaus des Landes. Es wurde 1958 im Pavillion-Stil erbaut, d.h. die einzelnen Stationen und Abteilungen haben ihre eigenen Häuser, die durch überdachte Korridore miteinader verbunden sind. Ich muss mich am ersten Tag natürlich etwas durchfragen, bis ich in dem Labyrinth den richtigen Weg finde. Es dauert noch mindestens eine Woche, bis ich mir markante Wegmarken merke und mich nicht mehr verlaufe, aber das ist wohl in jedem größeren Krankenhaus so und hängt wohl auch mit der Aufregung zusammen die ich in der fremden Umgebung habe und angesichts des vor mir liegenden Abenteuers nicht ganz unterdrücken kann. Ärzte ohne Grenzen (Médecins Sans Frontières – MSF) betreibt in diesem Klinikum eine eigene Station (Inpatient Department – IPD), eine eigene Ambulanz (Outpatient Department – OPD) und einen eigenen OP (Operation Theatre – OT).

Der Zweck des MSF-Projekts im Queen-Elizabeth-Hospital ist die Behandlung von Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom). Malawi hat weltweit die zweithöchste Inzidenz an Gebärmutterhalskrebs, es ist die häufigste Krebsart im Land. Bei einer Bevölkerung von ca. 17 Mio. erkranken jährlich über 4100 Frauen daran. Ursächlich für die hohe Rate ist unter anderem die hohe HIV-Durchseuchung in der Bevölkerung. Trotz stetiger Fortschritte infizierten sich in 2020 noch 2 von 1000 Menschen mit dem HI-Virus. 86% erhalten regelmäßig Medikamente zur Unterdrückung der Viruslast. Die Beeinträchtigung des Immunsystems durch HIV sorgt dafür, dass auch die für Gebärmutterhalskrebs ursächliche Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) vom Körper nicht bekämpft werden kann und sich der Krebs dann über Jahre entwickeln kann. So sind auch fast alle Frauen im Gebärmutterhalskrebsprojekt HIV positiv. In Westeuropa ist diese Krebsart aufgrund der flächendeckenden Früherkennungsuntersuchungen und neuerdings durch die HPV-Impfung sehr selten geworden und beschränkt sich meistens auf die Frühstadien.

Die Visite im MSF-Projekt beginnt um 7:30 Uhr. Da ich hauptächlich zur Unterstützung im OP angestellt bin, gehe ich direkt dorthin. Die Ausstattung des Operationssaals entspricht ungefähr dem Standard, den ich aus Deutschland kenne, so dass die relativ aufwendigen Operationen (radikale Gebärmutter- und Lymphknotenentfernungen) zur Behandlung des Zervixkarzinoms uneingeschränkt durchgeführt werden können. Also, wenn ich erstmal im OP angekommen bin, ist alles relativ vertraut. Eine solche OP dauert oft 3-4 Stunden. Zwei malawische Operateure, Dr. George und Dr. Sam, arbeiten kontinuierlich im Projekt und werden dabei von ausländischen Kolleg*innen, zur Zeit also von mir, zeitweise unterstützt. Danaben braucht es auch Schwestern und OP-Pfleger (Malawi), eine OP-Managerin (Ukraine) und eine Anästhesistin (Frankreich), Reinigungs- und Hilfspersonal (Malawi). Dr. George und Dr. Sam führen diese OPs fast täglich ein bis zweimal durch. Sie sind extrem erfahren, operieren sehr blutarm, radikal und schnell, so dass ich mich sehr anstrengen muss, um mit ihnen mitzuhalten. In den ersten zwei Wochen hatte ich noch Schonfrist, aber schon bald war ich ebenfalls täglich für eine eigene OP eingeteilt. Nach einer Woche tun mir bereits Nacken und Finger weh vom krummen Stehen am OP-Tisch und krampfhaften Festhalten der Instrumente.

Da die meisten Patientinnen aber aufgrund der mangelhaften Früherkennungsuntersuchungsmöglichkeiten erst in höheren Erkrankungsstadien auffallen, kann nur ein kleiner Teil durch Operationen therapiert werden. Optimal wäre für diese Frauen eine Bestrahlungstherapie. Leider gibt es in Malawi keine Bestrahlungsklinik. Die beiden nächstegelegenen Bestrahlungsgeräte befinden sich im Nachbarland Sambia, sind aber zur Zeit kaputt. So bleibt für diese Patientinnen nur eine palliative Behandlung übrig, also keine Bekämpfung der Krebsgrunderkrankung sondern eine Schmerzbehandlung und Versorgung der Komplikationen bis zum Tod. Es wird bei einigen versucht, die Erkrankung durch Chemotherapien aufzuhalten, die Erfolge sind bei diesem Tumor aber leider nur gering.

Chemotherapien werden durch eine Abteilung des Queen-Elizabeth-Hospitals verabreicht. Die Chemoambulanz befindet sich gegenüber unserem Outpatient Department. Die fünf bis sieben Ärzt*innen und Pflegenden versorgen pro Woche 200 Patient*innen (auch mit anderen Tumoren), so dass die Abteilung einem Busbahnhof gleicht, nur viel voller und alle mit einem Tropf im Arm.

In unserer Ambulanz arbeiten zwei Assistenzärztinnen (Dr. Patricia [Malawi], Dr. Mina [Japan]) und entsprechend viele Schwestern, Sekretär*innen und Hilfspersonal. Ihre Aufgabe ist es, die Patientinnen zu untersuchen, Diagnosen und Erkrankungsstadien zu bestimmen, aufzuklären und die Behandlung zu planen. Wie in westeuropäischen Tumorzentren erfolgt auch in Blantyre eine ganzheitliche Betreuung hinsichtlich Psychoonkologie, Palliation und sozialmedizinischer Versorgung. Man kann sich vielleicht vorstellen, welcher personelle und finanzielle Aufwand betrieben werden muss, um diese vielen Teams arbeitsfähig zu halten. Das gesamte Projekt ist von MSF durch Spenden finanziert. Das Gesundheitsministerium Malawis oder die Patientinnen müssen nichts hinzubezahlen.

Gerade die sozialmedizinische Versorgung spielt eine große Rolle, da die Patientinnen meist aus den armen Bevölkerungsschichten und aus den ländlichen Gebieten des Südens von Malawi kommen. Sie haben nicht das Geld, um überhaupt in die Stadt zur Behandlung zu reisen, weswegen ihnen in einem eigenen Sekretariat Fahrgeld bar ausgezahlt wird. Auch das verhindert eine Behandlungsverzögerung oft nur unzureichend. Die Kollegen erklärten mir, dass zur Zeit eher wenige Patientinnen einträfen, da in der Regenzeit die Felder bestellt werden müssen und die Frauen Prioritäten setzen müssen: entweder zur Krebsbehandlung das Dorf verlassen oder aufs Feld gehen und die Familien nicht hungern zu lassen. Hinzu kommt, dass kürzlich der Tropensturm Ana über das südliche Afrika fegte und für ausgedehnte Überschwemmungen sorgte, so dass die Zufahrtsstraßen lange Zeit teilweise unpassierbar waren.

Eine weitere Besonderheit ist die Einrichtung einer Patientenschulung. Da viele, wenn überhaupt, nur kurz eine Schule besucht haben, ist es wichtig, Ihnen grundlegend zu erklären, was es mit Krebs auf sich hat, wie er entsteht und was bei der Behandlung auf sie zukommt. Auch dafür ist ein Team von ausländischen und malawischen Mitarbeiter*innen vor Ort.

Meine Aufgabe in der Ambulanz beschränkt sich meist darauf, die Behandlungspläne zu überprüfen oder unklare Fälle mit zu untersuchen. Das Herzstück all dieser Strukturen ist die Tumorkonferenz am Freitag. Hier treffen sich alle Teams um interdisziplinär, die Krankheitsfälle zu besprechen, die Behandlungen zu planen und die Ergebnisse der zurückliegenden Therapien zu überprüfen. Auch das kennen wir aus westeuropäischen Tumorzentren. Allerdings hatte ich bisher nur Kliniken miterlebt, in denen pro Woche allerhöchstens ein bis zwei Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs besprochen werden mussten. Hier sind es immer 20 bis 30. Besonders schwer fallen allen immer die Entscheidungen über palliative Therapien, wenn man weiß, dass es eigentlich Heilungschancen mit dem entsprechenden Equipment, also vor allem Bestrahlungskliniken, geben könnte. Diese Entscheidungen entsprechen einer Triage, bei der festgelegt wird, für wen lohnt sich noch welche Behandlung. Solche existenziellen Entscheidungen müssen wir in Deutschland nur in deutlich geringerem Ausmaß fällen. Es wird natürlich durch MSF und durch das Gesundheitsministerium nach Lösungen dafür gesucht. Allerdings ist der Bau und der Betrieb einer Bestrahlungseinrichtung extrem teuer und von einer komplexen Logistik und nicht zuletzt Fachpersonal abhängig. Wie ich hörte, gibt es aber Pläne für die Einrichtung eines Tumorzentrums in der Hauptstadt Lilongwe, was ein gewisser Hoffnungsschimmer am Horizont ist.

Da wir freitags also vor allem Behandlungen planen und nicht operieren, bleibt hier Zeit für ein Mittagessen. Am Rande des Krankenhauskomplexes hat der Malawi-Liverpool-Welcome-Trust seine Gebäude und Labors aufgebaut. Was 1995 als ein wissenschaftliches Programm zur Untersuchung von Malaria begann, hat sich zu einer ausgedehnten Partnerschaft zwischen dem College of Medicine des Queens-Hospitals, der Liverpool School of Tropical Medicine und der Liverpool University entwickelt. Ich kann die wissenschaftlichen Errungenschaften dieses Joint Ventures nicht beurteilen, aber deren Kantine bietet jedenfalls ein preiswertes und recht genießbares Mittagessen an. Dort lernte ich schnell britische ärztliche Kollegen kennen, die schon länger im Land waren und mir Tips gaben, wo abseits des Jobs die places to be in Blantyre sind. Darüber werde ich dann in einem der nächsten Artikel berichten.